河北省醫療保障局
關于印發《河北省醫療保障定點醫藥
機構考核辦法》的通知
冀醫保規〔2025〕1號
各市（含定州、辛集市）醫療保障局，雄安新區公共服務局，局屬各單位：
為進一步規范醫藥服務行為，推動我省醫療保障事業高質量發展，省醫療保障局制定了《河北省醫療保障定點醫藥機構考核辦法》，現印發給你們，請遵照執行。
河北省醫療保障局
2025年5月16日
（主動公開）
河北省醫療保障定點醫藥機構考核辦法
第一章 總 則
第一條 為加強醫療保障定點醫藥機構管理，規范定點醫藥機構服務行為，提高醫療保障基金使用效率，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》等有關規定，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 定點醫藥機構是指與統籌地區醫療保障經辦機構簽訂服務協議，為參保人提供醫療保障服務的醫療機構和零售藥店。
第三條 定點醫藥機構考核遵循公平公正、科學規范、正向引導、動態調整的原則，堅持激勵與約束并重，促進定點醫藥機構加強管理，不斷提升服務質效。
第四條 定點醫藥機構考核按屬地化原則，醫療保障行政部門負責統籌區內定點醫藥機構考核的指導和監督，經辦機構負責統籌區內定點醫藥機構考核的組織和實施。
第二章 考核管理
第五條 定點醫藥機構考核分為線上考核和線下考核。考核的主要內容為執行醫療保障政策、履行醫保服務協議、醫藥服務質量等。考核依據數據分析及日常檢查結果進行評分。
第六條 定點醫藥機構考核滿分為100分，評分指標設置扣分項和加分項，未按規定完成的項目扣除一定分值，完成加分項規定的項目加上一定分值，考核分數為各項得分合計，總得分不超過100分。
第七條 加分項側重深度參與醫保改革、階段性重點任務推進、政策宣傳培訓等工作的配合及完成情況。鼓勵定點醫藥機構將醫保部門考核項目列入內部績效管理及評優評先內容。
第八條 定點醫藥機構考核按自然年度進行，采取日常考核與年終考核相結合，原則上每年3月底前完成上年度考核。
第九條 考核結果與定點醫藥機構年終清算、質量保證金扣除、監管等級分類、協議續簽、定點退出等掛鉤。
（一）與年終清算掛鉤
考核結果與定點醫藥機構年終清算掛鉤，具體結算方式按相關政策執行。
（二）與質量保證金扣除掛鉤
年度考核得分≥90分的，不扣除質量保證金；60分≤年度考核得分<90分的，較90分每低1分扣除質量保證金1%；考核得分<60分的，扣除全部質量保證金。
（三）與監管等級分類、協議續簽、定點退出掛鉤
監管等級分為A、B、C、D四個等級，評級標準如下：
1.考核得分≥90分的為A級，按照0.5倍日常監管頻次進行稽核；
2.70分≤考核得分<90分的為B級，按照日常監管頻次進行稽核；
3.60分≤考核得分<70分的為C級，列為重點監管對象，按照 1.5 倍日常監管頻次進行稽核，限期整改，整改到位后續簽服務協議，整改不到位的，不再續簽協議；
4.考核得分<60分的為D級，在1.5倍日常監管頻次基礎上，列為專項稽核對象，暫停醫保服務3個月，并限期整改，整改到位后續簽服務協議，整改不到位的，不再續簽協議。
定點醫藥機構連續兩年考核為C級的，暫停醫保服務3個月；連續兩年考核為D級的，解除醫保服務協議。
年度內出現重大負面輿情，造成重大后果并被國家醫保局通報批評的，考核等級降兩檔；出現負面輿情，造成嚴重后果并被省醫保局通報批評的，考核等級降一檔。
檢查中發現存在協議規定的需解除服務協議情形的，考核一票否決。
第十條 考核年度內因新增納入等原因履行醫保服務協議不滿6個月的定點醫藥機構，納入下一年度考核。已滿6個月未滿1年的，參加當年度考核。
第十一條 定點醫藥機構因違法違規問題被醫療保障部門解除服務協議的，扣除全部質量保證金，不再納入當年度考核。如涉及其他違規違約費用，不予撥付或予以追回。
第十二條 定點醫藥機構因停業或歇業等自身原因申請終止服務協議的，經辦機構應在終止協議前組織考核，核查定點醫藥機構協議履行期間有無違規違約問題。有違規違約問題的，追回全部違規違約費用，并扣除相應質量保證金，無違規違約問題的，不扣除質量保證金。
第十三條 考核結果納入醫療保障信用體系。經辦機構要將年度考核結果報告同級醫療保障行政部門。
第十四條 經辦機構在考核中發現定點醫藥機構存在涉嫌騙取醫療保障基金支出的違法違規線索時，要及時將有關線索移送醫療保障行政部門。
第十五條 經辦機構在考核結束后向定點醫藥機構通報考核結果，定點醫藥機構對考核結果有異議的，在接到考核結果通報5個工作日內向經辦機構書面提出復核申請，經辦機構組織復核，并作出復核意見。逾期未提出申請的，視為認同。
第三章 附 則
第十六條 各統籌地區結合工作實際，可對考核內容及評分作出調整。
第十七條 本辦法由河北省醫療保障局負責解釋。
第十八條 本辦法自印發之日起執行。
