“清算資金快速到位，切實(shí)緩解了我們的運(yùn)行壓力！”湖南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保科負(fù)責(zé)人表示，“今年醫(yī)保基金清算撥付效率較往年進(jìn)一步提升，比我們預(yù)期的還快。”近日，湖南省醫(yī)保部門宣布，全省15個(gè)統(tǒng)籌區(qū)提前1個(gè)月完成上年度醫(yī)保基金清算工作，共向3.1萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付清算資金92.2億元，為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展注入強(qiáng)勁動(dòng)能。
一、早謀劃、勤督促，按下清算“加速鍵”
為有效推進(jìn)全省醫(yī)保基金清算工作，2024年12月，湖南省醫(yī)保局已下發(fā)清算工作通知，制定了全省DRG/DIP清算方案。全省各統(tǒng)籌區(qū)同步啟動(dòng)、協(xié)同推進(jìn)，通過建立“周調(diào)度、月通報(bào)、季督導(dǎo)”機(jī)制，動(dòng)態(tài)跟蹤、督促清算進(jìn)度。從今年3月起，每周對(duì)全省醫(yī)保基金清算進(jìn)度進(jìn)行調(diào)度，每月對(duì)全省清算工作的進(jìn)展情況進(jìn)行階段性通報(bào)。從4月中旬起，對(duì)清算工作進(jìn)度落后的統(tǒng)籌區(qū)開展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，了解市州開展清算工作中遇到的堵點(diǎn)難點(diǎn)，協(xié)助解決相關(guān)問題，確保全省醫(yī)保基金清算工作提前順利完成。同時(shí)，湖南省推動(dòng)醫(yī)保基金有關(guān)考核內(nèi)容納入市州社會(huì)保障考核指標(biāo)，發(fā)揮考核“指揮棒”的作用，進(jìn)一步推動(dòng)工作落實(shí)。
二、統(tǒng)模式、重賦能，注入發(fā)展“強(qiáng)心針”
湖南省醫(yī)保部門統(tǒng)籌用好醫(yī)保結(jié)算支付手段，推動(dòng)全省醫(yī)保基金預(yù)付、預(yù)留和結(jié)算撥付“三個(gè)統(tǒng)一”，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展。一是統(tǒng)一全省醫(yī)保基金預(yù)付。明確開展醫(yī)保基金預(yù)付的條件和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了相關(guān)的業(yè)務(wù)程序、財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督要求。長(zhǎng)沙市、株洲市等10個(gè)符合條件的統(tǒng)籌區(qū)共預(yù)付33.07億元。二是統(tǒng)一全省醫(yī)保基金預(yù)留。實(shí)行DRG/DIP支付區(qū)域總額預(yù)算管理，取消對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保總額控制，明確各統(tǒng)籌區(qū)質(zhì)量保證金的預(yù)留比例不超過5%，鼓勵(lì)各統(tǒng)籌區(qū)對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金實(shí)行預(yù)留金額年度封頂。三是統(tǒng)一全省月結(jié)撥付。各統(tǒng)籌區(qū)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)將合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用撥付到位。鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌區(qū)實(shí)行當(dāng)月申報(bào)、當(dāng)月?lián)芨丁Ａ硗猓〗y(tǒng)一實(shí)行醫(yī)保協(xié)議“云簽訂”，精簡(jiǎn)1/3以上的考核指標(biāo)并通過系統(tǒng)推送數(shù)據(jù)，減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
三、提質(zhì)效、強(qiáng)規(guī)范，筑牢基金“防火墻”
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。在加速基金清算的同時(shí)，湖南省嚴(yán)把基金使用規(guī)范關(guān)。一是做好特例單議費(fèi)用審核和賦能工作。推進(jìn)系統(tǒng)“智能”審核和“綠色通道”賦能，充分運(yùn)用數(shù)據(jù)公開機(jī)制，公示特例單議相關(guān)數(shù)據(jù)，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全社會(huì)監(jiān)督。以省本級(jí)為例，按照DRG出院總病歷3%的特例單議比例，另新增2%用于支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)學(xué)科和新技術(shù)發(fā)展。2024年醫(yī)療機(jī)構(gòu)共申報(bào)特例單議病例6704份，審核通過病例6582份，通過率98.2%，新增按項(xiàng)目支付基金6500多萬(wàn)元。二是加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核工作。進(jìn)一步完善“兩庫(kù)”內(nèi)容，開展事前提醒，提升智能審核的覆蓋面和精準(zhǔn)度，規(guī)范月度結(jié)算費(fèi)用的支付。2024年，全省15個(gè)統(tǒng)籌區(qū)共上線智能審核規(guī)則782條，涵蓋內(nèi)涵數(shù)量25.12萬(wàn)個(gè)，全年共分析1.95億人次，扣付違規(guī)金額達(dá)6.66億元。三是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。督促醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策和醫(yī)保協(xié)議約定內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，遏制違約違規(guī)行為的發(fā)生。如省本級(jí)2024年度協(xié)議考核扣除定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金486.48萬(wàn)元，倒逼其規(guī)范合理使用醫(yī)保基金行為。
