幽門螺桿菌檢測越發(fā)受到重視，被職場打工人放進(jìn)了每年必檢項(xiàng)目的清單里。
33歲的燕子突然接到體檢機(jī)構(gòu)的電話，工作人員告知：她的13C呼氣試驗(yàn)結(jié)果超標(biāo)，有幽門螺桿菌感染，建議去醫(yī)院治療。這一番對話，被不知何時(shí)站在她身后的婆婆聽到了。
作為常見的消化道致病細(xì)菌，幽門螺桿菌（英文簡稱Hp）的危害一直被醫(yī)學(xué)界關(guān)注。它可寄生在胃黏膜組織中，長期感染后會(huì)引起慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病。更為嚴(yán)重的是，幽門螺桿菌已被世界衛(wèi)生組織列為1類致癌物，80%的胃癌的發(fā)生都與它有關(guān)。
燕子的婆婆，退休前是某單位的衛(wèi)生保健員，有潔癖的她非常擔(dān)心兒媳婦會(huì)把幽門螺桿菌傳染給兒子。“你剛才喝水有沒有碰我兒子的杯子？”、“刷牙是不是共用漱口盅？”、“吃飯也得專碗專筷”，婆婆一天到晚緊張兮兮盯著燕子的一舉一動(dòng)。
這種過度干涉讓燕子直呼“受不了”，她下定決心要清除體內(nèi)的幽門螺桿菌。
7億人感染！殺滅幽門螺桿菌“易也難”
數(shù)據(jù)顯示，中國人群的幽門螺桿菌高染率高達(dá)50-60%， 意味著至少7億人被感染，且以家庭聚集感染為特點(diǎn)。殺菌治療在臨床廣泛展開，但是我國幽門螺桿菌呈現(xiàn)“三高一低”的特點(diǎn)，即高感染率、高致病力、高耐藥率和低根除率，抗生素耐藥是醫(yī)生們尤其頭痛的問題。
病人明明遵醫(yī)囑好好吃藥了，為什么幽門螺桿菌殺不死？也不少人根除后再次感染，檢查結(jié)果在“陰陽”之間打轉(zhuǎn)。
◎ 從佛山過來的胃炎患者，幽門螺桿菌感染復(fù)發(fā)，賈林提醒她帶上先生一起做根除治療。/ 圖：作者攝
廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，是廣東唯一的幽門螺桿菌規(guī)范化診治門診全國示范中心，每天接診到來自各地的病人。
該中心主任醫(yī)師賈林教授表示，根據(jù)國際指南，除非是年齡太大，或伴發(fā)嚴(yán)重疾病和臟器衰竭等抗衡因素，否則所有幽門螺桿菌感染者應(yīng)該接受根除治療，以減少胃炎、消化性潰瘍及降低胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。
賈林稱，“幽門螺桿菌很狡猾，一開始比較容易根除，兩聯(lián)療法就可以，但后來不斷‘做加法’，聯(lián)用2個(gè)藥、3個(gè)藥甚至4個(gè)藥都根除不了，就是因?yàn)榧?xì)菌對抗生素耐藥了。”
這些年，賈林見到過太多的難治性幽門螺桿菌感染者，很多都經(jīng)歷了多次殺菌失敗。病人眉頭緊皺，焦慮不安，把“除菌”的最后希望寄托于眼前這位嶺南名醫(yī)。
每當(dāng)這個(gè)時(shí)候，賈林需要像警察破案一樣，剖析原治療方案，火眼金睛透過驗(yàn)單數(shù)據(jù)、用藥記錄、復(fù)查記錄尋找失敗的根源，然后修正治療方案，對癥下藥補(bǔ)救“除菌”。
他強(qiáng)調(diào)，“根除幽門螺桿菌，醫(yī)生不能盲目經(jīng)驗(yàn)治療，所有患者千篇一律使用一方一藥，而難治性患者應(yīng)該做個(gè)性化精準(zhǔn)治療，提取細(xì)菌做培養(yǎng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏數(shù)據(jù)為患者匹配適合的藥物。”
那些根除失敗的感染者，在他手里成功“除菌”
這天上午，賈林如往常一樣在門診忙碌著，病人絡(luò)繹不絕。在候診區(qū)，90后媽媽張梓琳不時(shí)起身向7號診室張望，生怕過號了。
◎賈林在出診中。/ 圖：作者攝
她是在公司體檢后發(fā)現(xiàn)感染了細(xì)菌，“我平時(shí)都是自己做飯，很少下館子，也沒有胃痛、反酸，以為自己很健康，沒想到感染了幽門螺桿菌。”她不知道，早期感染幽門螺桿菌，其實(shí)大多數(shù)人都沒有明顯癥狀。
讓張梓琳更意外的是，接受了兩次殺菌治療都失敗了，她擔(dān)心隨著病情惡化會(huì)導(dǎo)致胃癌，從網(wǎng)上了解到廣州市第一人民醫(yī)院賈林醫(yī)生開展幽門螺桿菌的精準(zhǔn)根除治療，趕緊搶號過來看診。
其病歷記錄顯示：第一次外院治療是 2020年9月1日開始，使用四聯(lián)療法（奧美拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮、鉍劑），服藥兩周后13C呼氣試驗(yàn)陽性。第二次治療是在2022年7月，改用三聯(lián)療法（奧美拉唑、阿莫西林、鉍劑）仍未成功。今年6月復(fù)查呼氣試驗(yàn)結(jié)果高達(dá)19.8（正常值范圍為0-4）。
賈林接診后，給她做了胃鏡檢查，證實(shí)有幽門螺桿菌感染和胃炎。同時(shí)進(jìn)行Hp藥敏培養(yǎng)，提示她胃里的細(xì)菌對甲硝唑和左氧氟沙星都耐藥。
◎體檢呼氣試驗(yàn)查出幽門螺桿菌感染，有必要進(jìn)一步做胃鏡檢查。/ 圖：蔡琦麟攝
“她沒有用這兩個(gè)抗生素，按理能成功，但為什么不行？”賈林沉思了一會(huì)，很快把目標(biāo)鎖定在抑酸藥身上，“可能患者的肝酶CYP2C19（一種人體重要的藥物代謝酶）基因多態(tài)性為快代謝型，而奧美拉唑是第一代抑酸藥會(huì)很快被它代謝掉，影響抑酸作用的發(fā)揮和降低抗生素的殺菌作用。”于是，他果斷把奧美拉唑替換成新型抑酸藥。
果不其然，張梓琳連續(xù)兩周服藥，停藥4周后復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)為3.67，困擾她多年的幽門螺桿菌終于遠(yuǎn)離了。
賈林總結(jié)說，病人前兩次除菌失敗是因?yàn)橹委煵灰?guī)范：1、兩次采用奧美拉唑根除，是第一代抑酸藥。2、補(bǔ)救療法沒有采用Hp藥敏-精準(zhǔn)根除，反而降為三聯(lián)。3、抑酸藥的選擇沒有考慮患者肝酶CYP2C19基因多態(tài)性和采用新一代抑酸藥PPIs（質(zhì)子泵抑制劑）和P-CAB（鉀離子競爭性酸阻滯劑）。
與張梓琳沒有癥狀不同，63歲譚阿姨經(jīng)常上腹不舒服，腹脹、反酸、噯氣、口臭統(tǒng)統(tǒng)都有，胃鏡查出慢性糜爛性胃炎、幽門螺桿菌感染，兩年前曾做過結(jié)腸癌手術(shù)。讓醫(yī)生意外的是，老人的Hp培養(yǎng)顯示敏感菌，也就是對現(xiàn)有的抗生素都敏感。
“老太太的依從性很好，按時(shí)吃藥和復(fù)查，使用潘妥洛克+左氧氟沙星+克拉霉素+鉍劑四聯(lián)療法居然失敗了。”這是從其他醫(yī)生手里轉(zhuǎn)過來的病人，賈林細(xì)看譚阿姨的病歷和檢查結(jié)果，逐一分析很快找到了原因。
“當(dāng)?shù)谝淮胃『螅诙巫鳛檠a(bǔ)救治療不能太早，要求間隔6個(gè)月，而且補(bǔ)救應(yīng)避免使用同樣的抗生素，這是基本原則。”賈林表示，針對譚阿姨的情況，應(yīng)該還是肝酶基因多態(tài)性為快代謝型問題，制定出個(gè)性化補(bǔ)救治療方案，如期除菌成功。
◎幽門螺桿菌分離培養(yǎng)-藥敏檢測室，助力Hp精準(zhǔn)根除治療。/ 圖：醫(yī)生提供
“醫(yī)生一定要注意，幽門螺桿菌并非做藥敏培養(yǎng)，就一定能根除成功。” 賈林指出，除了細(xì)菌抗生素耐藥外，療效還受到多種因素的影響，比如患者的肝酶，醫(yī)生選擇的藥物。
目前而言，病人的肝酶因素是很多消化內(nèi)科醫(yī)生容易忽視的問題，往往只關(guān)注到細(xì)菌，導(dǎo)致根除失敗。
早在2005年，廣州市一醫(yī)院一項(xiàng)發(fā)表在中華消化雜志的研究顯示，中國人肝酶CYP2C19基因型分布，33.123%屬于快代謝型EM，13.75%是慢代謝PM，59.38%是中間代謝IM。因此對于肝酶強(qiáng)的CYP2C19基因快代謝型病人不宜使用第一代抑酸藥，必須新型PPIs或P-CAB才行。
幽門螺桿菌根除，避免用阿莫西林維酸鉀
一連看了好幾個(gè)病人，賈林發(fā)現(xiàn)根除失敗都是抗生素出了問題，不約而同使用了阿莫西林克拉維酸鉀片。他不由地皺起眉頭，搖頭說，“不對，不對，不能這么用！”
阿莫西林克拉維酸鉀片是一個(gè)新藥，零售價(jià)為十幾二十塊錢，比同樣規(guī)格的阿莫西林要貴。根據(jù)克拉維酸藥理機(jī)制，細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶是β-內(nèi)酰胺酶抗生素耐藥的主要機(jī)制，克拉維酸是第一個(gè)應(yīng)用于臨床的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。
而幽門螺桿菌對阿莫西林耐藥，是由于與青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）變異或孔蛋白改變引起膜通透性降低有關(guān)。與β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生無關(guān)，這是因?yàn)橛拈T螺桿菌耐藥株中并不能檢出β-內(nèi)酰胺酶活性。
“加用克拉維酸鉀并不能增強(qiáng)阿莫西林殺菌效果和提高根除療效，反而會(huì)使治療方案更加復(fù)雜，增加胃腸道反應(yīng)、肝損傷、Stevens-Johnson綜合征等不良反應(yīng)，還增加了費(fèi)用負(fù)擔(dān)。”賈林表示，幽門螺桿菌根除應(yīng)避免選用與克拉維酸的復(fù)合制劑，這應(yīng)該引起所有醫(yī)生和患者的重視。
作為一種致病細(xì)菌， 幽門螺桿菌的治療需要用到抗生素，然而我國長期存在抗生素濫用嚴(yán)重，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥問題突出。賈林意識(shí)到開展幽門螺桿菌抗生素耐藥的檢測的必要性。
◎ 左：HP分離培養(yǎng)，右：HP抗生素藥敏分析。/ 圖：醫(yī)生提供
全國各個(gè)地區(qū)的耐藥情況不同，為了讓病人得到有效的治療，他帶著團(tuán)隊(duì)腳踏實(shí)地把廣州地區(qū)摸查清楚，研究統(tǒng)計(jì)了2005例幽門螺桿菌感染病例的抗生素的耐藥情況。
截至2024年8月8日，監(jiān)測顯示：廣州甲硝唑耐藥率高達(dá)95.32%，左氧氟沙星耐藥率32.01%，克拉霉素耐藥率23.71%，利福平耐藥率5.06%，慶大霉素耐藥率0.94%，呋喃唑酮耐藥率0.61%，阿莫西林耐藥率0.28%，四環(huán)素耐藥率0.06%。
“這就提醒我們醫(yī)生不能再給病人使用甲硝唑了！”他強(qiáng)調(diào)。
對于走進(jìn)診室的每個(gè)幽門螺桿菌患者，賈林都會(huì)準(zhǔn)備一張打印好的“Hp根除治療須知”，與患者面對面詳細(xì)講解治療方案，叮囑注意事項(xiàng)和復(fù)查時(shí)機(jī)，然后讓病人帶回家。
◎ 幽門螺桿菌根除治療須知。/ 圖：作者攝
看診完畢，他還會(huì)將Hp陽性病人拉進(jìn)“無幽群”進(jìn)行隨訪。
“我發(fā)現(xiàn)廣州病人有一個(gè)很不好的習(xí)慣，遇到感冒或來月經(jīng)的時(shí)候就不吃藥了，殊不知會(huì)影響Hp根除療效。”賈林說，“無幽群”讓幽門螺桿菌診療和患者答疑形成閉環(huán)，方便醫(yī)患聯(lián)系，可以很好地提高患者用藥的依從性，提高根除率。
◎ 建立“無幽群”為病人進(jìn)行答疑隨訪。/ 圖：作者攝
文章開頭提到的燕子，她來到賈林門診要求做幽門螺桿根除治療，但其實(shí)她的13C呼氣試驗(yàn)結(jié)果僅為 5.7，剛好是臨界值（4-6）的范圍，另外血清學(xué)抗體檢測陽性。
“但抗體陽性并不能說明問題，”賈林謹(jǐn)慎表示，燕子需要做Hp培養(yǎng)試驗(yàn)，這是幽門螺桿菌感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，如果呼氣檢測儀器未按要求每個(gè)月及時(shí)校正，也會(huì)影響檢測的準(zhǔn)確性。最終她的快速尿素酶試驗(yàn)陰性和Hp培養(yǎng)也無菌，所以目前不需要吃藥。
不久前，賈林遇到一位病人曾在同一家醫(yī)院根除失敗5次、呼氣試驗(yàn)總共做了13次。“醫(yī)生，我的幽門螺桿菌總殺不死，是不是變成超級細(xì)菌了，沒得治了？”病人愁眉苦臉地問到。
“不要著急，我看看先，”賈林仔細(xì)梳理病人三年半所有的處方和驗(yàn)單記錄，發(fā)現(xiàn)診斷治療存在許多問題，除抗生素抑酸藥選擇不當(dāng)、根除療法不規(guī)范、補(bǔ)救時(shí)機(jī)不對，還涉及Hp根除指征、臨界值根除問題、呼氣檢測儀器未及時(shí)校正、Hp藥敏和其他Hp檢測試劑等質(zhì)控問題。
“13次呼氣試驗(yàn)陽性中有2次處于臨界值，后來又飆升到31.7，以為復(fù)燃了。”賈林說，最后在廣州市一醫(yī)院行胃鏡提示病人確實(shí)有慢性胃炎，但快速尿素酶Hp陰性，Hp培養(yǎng)也是陰性，說明病人根本沒有細(xì)菌。后來的13C呼氣試驗(yàn)結(jié)果1.4，再次驗(yàn)證賈林的判斷。
“你已經(jīng)沒有幽門螺桿菌了，放一百個(gè)心吧。”賈林的話斬釘截鐵，病人心頭的大石終于可以放下，笑著走出診室。
望著病人的背影，賈林感到肩上責(zé)任沉甸甸的。幽門螺桿菌的根除率之所以下降，既有病人的原因，也有醫(yī)生原因，還有細(xì)菌的原因。
據(jù)悉，由他主導(dǎo)的“幽門螺桿菌分離培養(yǎng)及精準(zhǔn)根除新技術(shù)”獲2024年度廣東省衛(wèi)生健康適宜推廣技術(shù)，目前正在廣州各級醫(yī)院開展 Hp診治“質(zhì)控+培訓(xùn)”新模式。
“我們已經(jīng)進(jìn)入了幽門螺旋桿菌耐藥檢測及精準(zhǔn)根除的新時(shí)代。”賈林強(qiáng)調(diào)，根除療效和Hp抗生素敏感性與患者肝酶CYP2C19基因多態(tài)性類型、依從性、生活習(xí)慣以及衛(wèi)生環(huán)境等有關(guān)，建議消化科醫(yī)生針對難治性Hp感染患者在胃鏡檢查開單時(shí)就要充分考慮，在胃鏡檢查中及時(shí)提取細(xì)菌標(biāo)本進(jìn)行Hp培養(yǎng)+藥敏，并開展基于藥敏（藥物敏感度測定）的幽門螺桿菌個(gè)性化精準(zhǔn)根除療法。
“希望建立起區(qū)域藥敏檢測中心，開展院區(qū)之間和醫(yī)聯(lián)體之間臨床/研究，讓更多病人得到精準(zhǔn)根除治療。”這成為賈林退休前的最大心愿。
