各市、州、直管市及神農架林區醫療保障局：
為深入貫徹落實《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）、《國家醫療保障局辦公室關于開展基本醫保定點醫藥機構資源配置規劃試點工作的通知》，提高醫療保障定點服務資源配置效率，提供更具質效的醫保醫藥服務，更好地滿足參保人員基本醫療需求，保障醫療保障基金高效安全運行，決定開展基本醫保定點醫藥機構資源配置規劃（以下簡稱“醫保資源規劃”）工作。現將有關事項通知如下：
一、總體目標
通過開展醫保資源規劃，使區域定點醫藥機構資源總量合理控制，布局持續優化，結構更加科學，與新時代群眾基本醫療保障需求相適應，與基本醫療保障基金支付能力相匹配，顯著提升醫保基金支付效能，更好保障參保群眾權益。
二、基本原則
（一）堅持因地制宜。充分考慮各地區經濟發展水平、人口分布、地理環境、疾病譜差異等實際情況，因地制宜制定資源配置方案。充分發揮地方特色和優勢，提升資源配置的精準性和有效性。
（二）堅持均衡可及。以人民健康為中心，努力滿足參保人員的基本醫療需求，促進各類醫療衛生資源區域平衡、合理布局，補齊短板，進一步方便群眾就醫購藥，提高人民群眾的獲得感。
（三）堅持適度保障。堅持與醫保水平相適應的基本健康需求導向，充分考慮地區經濟發展差異，根據醫保基金支撐能力與運行情況、定點醫藥機構管理服務需要，注重醫藥定點資源集約共享，提高醫療衛生資源配置效率，實現醫保基金長期良性穩健運行。
（四）堅持動態調整。綜合考慮當前與長遠、總量與結構，適應參保人醫藥服務需求、經濟社會變化、醫保基金收支水平，動態調整醫保資源規劃。完善準入標準與退出機制，建立“有進有出”的動態管理機制，促進定點醫藥機構高質量協同發展。
三、主要任務
通過規劃總量、優化存量、提高質量，引導定點醫藥機構資源科學合理配置，切實滿足參保群眾基本醫藥服務需求，促進醫療保障事業高質量發展。
（一）全面分析定點醫藥機構資源供需現狀
各地要深入開展定點醫藥機構資源供需情況調查，重點掌握以下內容：一是區域經濟社會發展指標，包括人口數量、年齡結構、收入支出等基礎數據；二是醫療服務需求情況，重點統計住院率、兩周就診率、平均住院率、域外就診人數等核心指標；三是醫療資源配置現狀，全面梳理醫療機構數量、床位數等情況。同時分級分類統計區域內定點醫藥機構數量及運行情況，建立完善的數據臺賬，為科學制定醫保資源規劃提供數據支撐。在此基礎上，各地可充分利用信息系統，探索開展資源配置分析，加強數據分析應用，為優化資源配置提供決策支持。
（二）科學測算定點醫藥機構資源配置標準
各地要在摸清定點醫藥機構資源供需底數、建立資源配置分析系統的基礎上，結合區域實際，科學制定本地區醫保資源規劃。
一是要科學確定資源配置總量標準。各地應重點考慮參保人口數量、人口密度、人口分布及年齡結構、患病率、疾病譜等就醫購藥需求變量，根據本地區醫保基金承受能力，在動態分析本地區醫療機構數、床位數和零售藥店數量的基礎上，科學測算定點醫藥機構資源配置總量。各地可參考《湖北省基本醫保定點醫藥機構資源配置測算指引（試行）》（見附件），結合本地區實際，通過測算公式，合理確定本地區資源配置標準。
二是合理確定定點醫療機構配置標準。各地要根據醫保基金承受能力和住院統籌基金支出預算額度，按照區域醫療服務總體需求，在充分借鑒衛生健康部門相關規劃標準的基礎上，科學測算定點醫療機構配置標準。在此基礎上，綜合考慮城市規模、城鎮化發展趨勢，分級診療要求以及基層醫療機構便民度等因素，優化定點醫療機構配置結構，合理確定不同等級、不同專科、不同服務類型性質醫療機構結構化配置標準，引導醫療資源和基本醫療服務合理布局。
具體結構配置中，可適當向國家醫學中心、區域醫療中心傾斜，支持省政府重點建設及其他符合城市發展定位的重大醫療項目。支持中醫類、兒科類、精神衛生類、老年護理類等醫療機構納入定點醫療機構配置范圍。加大基層醫療機構配置支持力度，符合湖北省基層醫療衛生機構設置規劃且承擔家庭醫生簽約等社區衛生服務功能的醫療機構，原則上優先納入定點醫療機構配置范圍。支持符合條件且自愿申請的村衛生室納入定點，每個行政村至少有1家村衛生室納入定點。
三是科學確定定點零售藥店配置標準。各地要根據醫保基金承受能力及定點零售藥店統籌基金支出預算額度，結合區域藥品供需情況，綜合考慮城市建成區“15分鐘醫保服務圈”要求，以及單個藥店服務人口規模、服務半徑等因素，合理設定定點零售藥店數量。在此基礎上，根據疾病譜涉及的藥品使用類型，優化門診統籌、門診慢特病及“雙通道”定點藥店配置。“雙通道”定點藥店原則上應在門診慢特病藥店中選取，每個縣市區至少應有1家“雙通道”定點藥店。支持規模化連鎖經營藥店優先納入定點零售藥店配置范圍。
四是明確單個醫藥機構分院區、連鎖藥店納入定點標準。在充分吸收借鑒衛生健康部門單體醫療機構分院區設置條件的基礎上，結合醫保資源管理特點，探索形成醫療機構分院區納入醫保定點標準以及連鎖藥店門店納入醫保定點的標準。原則上，單體醫療機構分院區及連鎖藥店門店應按新增準入醫保方式納入醫保定點范圍。
（三）探索定點醫藥機構資源規劃程序
一是測算資源配置總量和結構。各地醫保行政部門負責組織本區域內定點醫藥機構資源配置測算，商相關部門制定測算方案。根據掌握的區域內定點醫藥機構資源供需底數，按照資源配置總量和結構標準，測算形成定點醫藥機構資源區域配置總量和結構。
二是比對現有資源狀況。將現有定點醫藥機構資源（實際值）與資源配置測算結果（測算值）、區域衛生規劃（目標值）進行比對分析，確定是否能夠滿足醫藥服務需求或是否存在資源缺口，明確區域內各類型定點醫藥機構資源的調整方向。有條件的地區可通過信息化手段開發資源管理工具，對資源分配和使用進行優化。
三是組織專家論證。建立醫保資源規劃專家論證制度，組織發展改革、衛生健康、市場監管、財政、城市規劃等領域專家對醫保資源規劃確定的區域、類型、總量目標進行論證，根據專家論證意見修改完善規劃。
四是確定規劃目標。各地要結合專家論證意見，經充分研究后商相關部門形成本區域中長期規劃和年度定點醫藥機構資源配置目標，作為一定時期內定點管理的依據和參考。
（四）建立健全定點醫藥機構資源配置調整機制
一是確定啟動調整條件。各地醫保行政部門組建醫保資源管理工作組，根據區域醫保資源規劃，綜合考慮醫保基金承受能力、定點醫藥機構運行狀況、醫藥市場供需情況等關鍵指標，研究設定啟動觸發條件，加強定點醫藥機構管理，探索形成動態、統籌、協同的醫保資源管理機制。
原則上存在以下情形的，各地可根據醫保基金承受能力，綜合考慮醫保資源規劃調整啟動工作。
1.定點醫藥機構資源配置總量不足，難以滿足參保人員就醫購藥需求的；
2.部分區域、專科醫療資源存在短缺，不能滿足區域、專科醫療服務需求的；
3.醫保基金收不抵支，定點醫藥機構資源明顯超過醫保基金承受能力的；
4.重大疫情等公共衛生突發事件，需要調整醫保資源規劃的；
5.存在其他需要調整定點醫藥機構資源配置標準和結構情形的。
各地應結合本地工作實際，科學設定調整閾值、細化觸發指標，當相關因素指標或閾值達到或超過預設標準時，即可觸發調整機制。對醫保基金當期赤字和動態監測赤字的統籌區，原則上不再新增定點醫藥機構。
二是穩妥實施調整工作。滿足啟動調整條件，各地可啟動實施資源調整工作，推動定點醫藥機構資源逐步調整到合理的規劃目標范圍。
當測算值>目標值和實際值時，應綜合考慮參保患者就醫購藥實際需求。對雖未達到規劃測算標準，但已滿足患者實際需求的，應把握總量，穩慎開展調整工作。對難以滿足參保人員就醫購藥需求的，可根據規劃目標，以優化增量為主，細化申報條件，分步開展調整工作，優先將資源配置在基層、農村等醫藥資源薄弱地區。
當測算值<目標值和實際值時，要把握總量，以優化存量為主，引導富余床位向康復、護理、精神、職業病等轉型，支持定點醫療機構差異化發展，合理配置床位資源。要強化日常管理，采取組織評估、信用管理、監督稽核等多種方式，對現有定點醫藥機構資源進行全面評估，重點對違反服務協議、受到行政處罰、終止支付資格以及未實質開展醫療服務的定點醫藥機構進行重新評估和資格復審，采取分步實施、循序漸進的方式，逐步將不符合條件的定點醫藥機構調整退出資源配置范圍。調整過程要防止一刀切，確保穩妥實施、平穩過渡。
當測算值介于目標值和實際值之間，各地可結合地方實際探索同步優化增量和優化存量的綜合性措施。
定點零售藥店管理機制參照定點醫療機構方式實施。
三是建立動態評估機制。建立資源調整效果評估制度，在資源配置調整實施后一年內，組織開展評估工作，重點評估調整工作是否達到預期目標，調整配置實施是否存在不確定風險，要對調整后的定點醫藥機構資源供需現狀與規劃目標的分離度進行量化分析，形成評估結果。評估過程要采取專家論證和社會評價等方式，充分聽取社會各界意見和建議，確保評估結果客觀準確。
四、組織實施
（一）加強組織領導
各地要高度重視醫保資源規劃工作，切實加強領導、落實責任。要按照平穩有序原則，結合本地實際，科學制定工作方案和醫保資源規劃，細化資源配置測算指標，完善動態調整觸發條件，進一步提高資源配置的科學性、精準性、針對性，穩妥做好醫保資源規劃制定和動態調整工作。要規范規劃制定調整程序，強化過程管理，確保醫保資源規劃工作公開透明、規范有序。各地醫保資源規劃應按規定向省醫療保障局備案。
（二）完善配套措施
要完善定點醫藥機構準入管理辦法，充分體現醫保資源規劃目標，健全準入退出標準和評估指標，建立能進能出的定點醫藥機構準入機制。要優化準入評估流程，加強“兩定”機構協議管理，定期對定點醫藥機構執業范圍、經營狀況、醫保管理、重大信息變更等方面進行動態監管。要探索建立復審和復核機制，對現有定點醫藥機構進行全面評估和復核，對不符合條件的予以調整。
（三）穩妥開展實施
各地要穩步推進醫保資源規劃制定和調整工作，根據規劃目標，按照循序漸進、分步實施的辦法，逐步調整實施，堅決防止一刀切和簡單化，切實保障參保群眾看病就醫權益，確保平穩過渡、有序開展。要充分發揮專家團隊、第三方機構作用，邀請社會各界力量，為醫保資源規劃提供技術指導和支持。要加強政策培訓和輿論宣傳，主動接受社會監督，及時回應人民群眾關切。執行期間國家有新規定的，從其規定。各地在規劃制定實施中遇有重大問題，要及時向省醫療保障局報告。
湖北省醫療保障局
2025年5月19日
