各市州醫(yī)療保障局，省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心：
????為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府有關(guān)決策部署，按照《關(guān)于印發(fā)〈開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治提升醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)效工作方案〉的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕15號(hào)）要求，聚焦人民群眾關(guān)注的熱點(diǎn)難點(diǎn)堵點(diǎn)問題，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感、安全感，決定在全省推行“湘醫(yī)保·心服務(wù)”惠民提效28項(xiàng)舉措。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
????一、簡(jiǎn)化服務(wù)流程
????1.支持門診統(tǒng)籌、“雙通道”、特殊門診零售藥店對(duì)接醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，暢通家庭醫(yī)生為簽約參保人提供電子處方流轉(zhuǎn)渠道，實(shí)現(xiàn)參保患者選擇藥店后通過展碼獲取處方購藥。
????2.縮短慢特病門診待遇、“雙通道”藥品待遇評(píng)審周期，穩(wěn)步推行網(wǎng)上申報(bào)評(píng)審，探索冠心病支架植入等符合條件的慢特病病種免申即享“待遇找人”。
????3.對(duì)長期用藥慢病患者執(zhí)行長處方政策，拓寬“雙通道”藥品責(zé)任醫(yī)生來源，探索合規(guī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)生遠(yuǎn)程復(fù)診開方購藥。
????4.在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、冠心病等31個(gè)長期用藥慢特病門診待遇資格復(fù)審“零資料”線上延期。
????5.將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌異地結(jié)算服務(wù)范圍從二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至零售藥店和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為異地就醫(yī)人員提供與本地就醫(yī)同質(zhì)化的醫(yī)保個(gè)人賬戶異地結(jié)算服務(wù)。
????6.推行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算。
????7.在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)職工和居民生育醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算。
????8.手工報(bào)銷辦理時(shí)限由30個(gè)工作日縮短至25個(gè)工作日，其中生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)限由20個(gè)工作日縮短至15個(gè)工作日。
????9.推動(dòng)養(yǎng)老退休和醫(yī)保退休同步辦理，在人社部門辦理完職工養(yǎng)老退休后，對(duì)符合我省繳費(fèi)年限政策的參保人，辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休“免申即享”。
????10.進(jìn)一步落實(shí)就醫(yī)購藥診間結(jié)算，推動(dòng)所有三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合條件的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通醫(yī)保移動(dòng)支付，鼓勵(lì)有條件的一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院、零售藥店上線醫(yī)保移動(dòng)支付。
????11.推動(dòng)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)療電子票據(jù)至醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)病人出院即離院，在“床頭”（病室、護(hù)士站）完成住院結(jié)算。
????12.加速拓展醫(yī)保自助服務(wù)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)有自助設(shè)備增加醫(yī)保身份識(shí)別、醫(yī)保查詢、檢查檢驗(yàn)結(jié)果查詢和醫(yī)保結(jié)算等功能，參保患者可自助進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。
????13.引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開通醫(yī)保個(gè)賬共濟(jì)和親情賬號(hào)結(jié)算渠道，鼓勵(lì)更多醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配置醫(yī)保結(jié)算人臉識(shí)別設(shè)備，通過近親代展碼、人臉識(shí)別等方式提升醫(yī)保結(jié)算適老化適小化水平。
????14.在部分市州試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線醫(yī)保信用支付“先診療后付費(fèi)”服務(wù)，并逐步向更多地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。
????二、深化待遇保障
????15.開展按人頭付費(fèi)的基層門診統(tǒng)籌綜合改革，整合醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生資金、政策和服務(wù)形成“資金包”“政策包”“服務(wù)包”。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)形式，進(jìn)一步提高門診醫(yī)療保障水平。
????16.在全省范圍內(nèi)取消慢特病門診用藥先行自付，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用依病種待遇標(biāo)準(zhǔn)按比例報(bào)銷。
????17.在全省范圍內(nèi)取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓糖尿病“兩病保障”門診用藥（除國家談判、集采藥品）通用名支付標(biāo)準(zhǔn)。
????18.探索擴(kuò)大跨省直接結(jié)算的門診慢特病種，湘鄂兩省間年底前試運(yùn)行新增再生障礙性貧血、肝硬化等病種納入跨省直接結(jié)算范圍。
????19.擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見病、慢性病藥品采購范圍，將掛網(wǎng)平臺(tái)高血壓糖尿病“兩病用藥目錄”內(nèi)藥品全部納入基層采購范圍。
????20.擴(kuò)大集采藥品“進(jìn)零售藥店”試點(diǎn)范圍，方便群眾在家門口藥店購買質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的集中帶量采購中選藥品。
????三、優(yōu)化參保籌資
????21.將職工個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍擴(kuò)大到近親屬，可用于支付參保人員近親屬在省內(nèi)參加居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險(xiǎn)、惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和已參保近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用。
????22.優(yōu)化新生兒參保登記流程，支持憑出生醫(yī)學(xué)證明參保。
????23.支持港澳臺(tái)胞憑居住證參保，“湘醫(yī)保”平臺(tái)增加港澳臺(tái)居民憑居住證激活醫(yī)保電子憑證功能。
????24.將“居民參保”“居民停保”等參保登記事項(xiàng)納入“即申即審”范疇。
????25.居民參保人參加職工醫(yī)保或變換居民參保地時(shí)，原居民參保關(guān)系自動(dòng)終止，無需往返跑腿辦理停保業(yè)務(wù)。
????26.優(yōu)化省內(nèi)醫(yī)保個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移流程，職工參保人在省內(nèi)更換統(tǒng)籌區(qū)參保時(shí)，個(gè)人賬戶余額與醫(yī)保關(guān)系實(shí)現(xiàn)同步轉(zhuǎn)、秒到賬。
????四、強(qiáng)化基金監(jiān)管
????27.推動(dòng)藥品追溯碼使用，嚴(yán)厲打擊串換藥品、回流藥品、重復(fù)銷售等醫(yī)保違法違規(guī)行為。
????28.推進(jìn)醫(yī)保基金智能審核，進(jìn)一步完善醫(yī)保監(jiān)管知識(shí)庫和規(guī)則庫建設(shè)，構(gòu)建事前提醒、事中審核和事后監(jiān)管的全流程閉環(huán)監(jiān)管體系。
湖南省醫(yī)療保障局
2025年5月15日
