本文首發(fā)于39深呼吸公眾號(hào)（shenhuxi39）
補(bǔ)充葉酸能不能降低心腦血管的發(fā)病幾率？
近期，一封實(shí)名舉報(bào)信在網(wǎng)上流傳，舉報(bào)者是國(guó)內(nèi)心血管頂級(jí)權(quán)威，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)前任主任委員胡大一，他舉報(bào)的霍勇，也是我國(guó)著名的心血管專家，下任主任委員。兩者就此觀點(diǎn)持不同意見(jiàn)一時(shí)間引爆了輿論。
胡大一認(rèn)為，霍勇一直提議“在高血壓患者中補(bǔ)充葉酸，來(lái)降低腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)”，其實(shí)并沒(méi)有得到醫(yī)學(xué)界的支持，在此背景下還在我國(guó)大力推廣，屬于醫(yī)商勾結(jié)牟取暴利，必須嚴(yán)懲。
這一次，我國(guó)兩大頂級(jí)醫(yī)學(xué)專家如此不留情面開(kāi)撕，實(shí)屬罕見(jiàn)。
有些網(wǎng)友說(shuō)這是頂級(jí)大佬們的博弈，和咱們普通老百姓沒(méi)什么太大關(guān)聯(lián)。但其實(shí)關(guān)系很大，或者更準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)，和我國(guó)2億多的高血壓患者用藥息息相關(guān)。
在胡大一教授舉報(bào)霍勇教授的材料當(dāng)中的第三條，談到了氨葉片。
胡大一教授說(shuō)在氨葉片（氨氯地平-葉酸片）的終評(píng)過(guò)程中，身為評(píng)審組組長(zhǎng)的他認(rèn)為該藥并沒(méi)用充分的證據(jù)證明療效，因此兩次給予了否定的意見(jiàn)，但是這個(gè)藥還是過(guò)審了，并最終進(jìn)入了醫(yī)保。
無(wú)論是氨葉片還是依葉片，“X葉片 ”究竟有沒(méi)有效？對(duì)心腦血管疾病能起到什么作用？39深呼吸帶大家先了解一下。
◎ 圖：央視財(cái)經(jīng)
氨葉片還是依葉片，其實(shí)是復(fù)合藥，氨葉片是氨氯地平加上葉酸，依葉片是依那普利加上葉酸，氨氯地平是CCB藥物（鈣離子通道阻滯劑），依那普利是ACEI藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）兩者其實(shí)都是經(jīng)典的降壓藥，在此基礎(chǔ)上加上了葉酸。問(wèn)題核心是，有沒(méi)有必要？
大家熟知葉酸是一種維生素（維生素B9），或者蝶酰谷氨酸，屬于抗貧血因子，被用于預(yù)防和治療低葉酸血癥（即葉酸缺乏）及其并發(fā)癥。
生活中最常見(jiàn)的是用在了孕婦的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑中，作為備孕婦女及孕婦的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，葉酸可顯著降低新生兒罹患神經(jīng)管缺陷（NTDs）的可能性。
目前臨床共識(shí)，圍受孕期葉酸缺乏可顯著增加NTDs的風(fēng)險(xiǎn)，建議女性在備孕期（一般指懷孕前3個(gè)月）和孕期的前12周每日補(bǔ)充葉酸。
葉酸為何要用在高血壓患者身上呢？
這就不得不提另外一個(gè)名詞，同型半胱氨酸（英文縮寫(xiě)Hcy），是一種含硫氨基酸，是人們進(jìn)食動(dòng)物蛋白質(zhì)后在體內(nèi)消化、吸收產(chǎn)生的一種中間產(chǎn)物。
過(guò)高濃度的Hcy是有害的。有研究表明，Hcy含量越高，出現(xiàn)動(dòng)脈硬化和血栓的風(fēng)險(xiǎn)性就越大，心腦血管疾病發(fā)病率也越高。
霍勇教授曾接受媒體采訪時(shí)表示，同型半胱氨酸在中國(guó)普遍偏高是由于葉酸缺乏引起，給高血壓患者補(bǔ)充一定量的葉酸，可以有效減少我國(guó)腦卒中（俗稱：腦中風(fēng)）的發(fā)生幾率。
◎ 腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的“四高”特點(diǎn)。
必須承認(rèn)的是，葉酸的確參與到了Hcy的代謝過(guò)程中，葉酸缺乏的確會(huì)導(dǎo)致Hcy的升高，但是靠補(bǔ)充葉酸能否降低心腦血管的發(fā)病率，目前還存在爭(zhēng)議。
爭(zhēng)議點(diǎn)：葉酸是否有效？高同型半胱氨酸血癥的標(biāo)準(zhǔn)？
搜索葉酸與中風(fēng)相關(guān)的論文，不難發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)，提示葉酸可降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的研究有不少來(lái)自于中國(guó)。其中，最出名的是2015年霍勇團(tuán)隊(duì)發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上的中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防（CSPPT）臨床試驗(yàn)研究結(jié)果。
此項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)共納入20702名無(wú)腦卒中和心肌梗死病史的成人高血壓患者，給予含有10毫克依那普利和0.8毫克葉酸的單片復(fù)方制劑，或者單純依那普利片。4年半的觀察顯示，雖然兩組患者血壓控制均良好，但聯(lián)合使用葉酸組人群首發(fā)腦卒中的比例約為2.7%，顯著低于單純降壓藥組（3.4%）。此外，首發(fā)缺血性腦卒中及心血管事件復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也分別降低24%和20%。
但是在更大規(guī)模的國(guó)際薈萃分析數(shù)據(jù)庫(kù)中，對(duì)這個(gè)結(jié)論采取比較謹(jǐn)慎的態(tài)度。
2017年發(fā)表在The Cochrane database of systematic reviews的薈萃分析Homocysteine‐lowering interventions for preventing cardiovascular events（降低同型半胱氨酸干預(yù)措施預(yù)防心血管事件），納入了15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。
◎ 圖：The Cochrane database of systematic reviews
這個(gè)薈萃分析的結(jié)論之一是，與依那普利相比，依那普利+葉酸對(duì)中風(fēng)的影響尚不確定。而在其他一些薈萃分析當(dāng)中，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充葉酸在預(yù)防中風(fēng)中有明顯的效果。
這也是胡大一教授提到的，“無(wú)論是在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，氨葉片都沒(méi)有大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)有效性和安全性的證據(jù)。”
此外，對(duì)于高同型半胱氨酸血癥的標(biāo)準(zhǔn)，胡大一教授與霍勇教授也持相反的意見(jiàn)。國(guó)際上大多數(shù)將Hcy正常值定位5-15umol/L，胡大一教授表示，但在霍勇教授等人的更改下，目前《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》、《H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》及最新的《高同型半胱氨酸血癥診療專家共識(shí)》（2020）均將Hcy值≥10umol/L定義為高同型半胱氨酸血癥（簡(jiǎn)稱“高血同”），這樣就人為地造成了超過(guò)70%的高血壓患者同時(shí)也是高同型半胱氨酸血癥患者。
◎ 在非藥物狀態(tài)下，非同日3次以上，測(cè)量收縮壓大于等于140mmHg和/或舒張壓大于等于90mmHg，即可以診斷為高血壓。
上述說(shuō)到底也只是兩位心血管領(lǐng)域的專家進(jìn)行的學(xué)術(shù)爭(zhēng)論，但其背后卻帶動(dòng)了龐大的產(chǎn)業(yè)鏈，讓人不得不深思。
據(jù)胡大一教授稱，國(guó)產(chǎn)依那普利單藥的價(jià)格為4.95元/盒（16片，10mg，每日一次，每片0.3元），國(guó)產(chǎn)葉酸0.8mg 的價(jià)格約為0.04元，兩藥合用患者每日費(fèi)用約0.34元；而“依葉片”的平均價(jià)格為65元/盒（天貓阿里健康、京東大藥房）（10mg/0.8mg，10片裝，每日一次），達(dá)到每片6.5元，價(jià)格飆升19倍。
當(dāng)然，我們需要強(qiáng)調(diào)的是，由于不同人種、不同生活習(xí)慣存在著明顯的差異，國(guó)外的研究不一定完全能指導(dǎo)中國(guó)人的用藥，這也是為什么各國(guó)的藥品審批機(jī)構(gòu)在確定藥物是否能上市前，需要拿到本國(guó)人群參與的臨床研究證據(jù)，但國(guó)外高質(zhì)量的研究成果可以作為重要的參考資料。
回到事件的本身，無(wú)論誰(shuí)對(duì)誰(shuí)錯(cuò)，最終結(jié)果還是需要嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)研究來(lái)說(shuō)話，而不是靠某一位專家來(lái)決定。
畢竟背后，是我國(guó)兩億多高血壓患者的診療選擇！
