為規(guī)范醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理，優(yōu)化基金使用效能，甘肅省醫(yī)療保障局于2025年3月1日正式發(fā)布《甘肅省基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄（2025版）》（以下簡稱：《目錄》）。
《目錄》旨在建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，明確支付標(biāo)準(zhǔn)與動態(tài)調(diào)整機制，強化基層醫(yī)療機構(gòu)管理，減輕患者負(fù)擔(dān)。本報告圍繞政策核心內(nèi)容，從目錄管理、支付比例、動態(tài)調(diào)整等角度進行解讀，為相關(guān)機構(gòu)及參保人提供參考。
政策背景與目標(biāo)
甘肅省醫(yī)療保障局于2025年發(fā)布《目錄》，旨在規(guī)范和統(tǒng)一省內(nèi)基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄，實現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理；解決省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)耗材支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、基層醫(yī)療機構(gòu)耗材使用不規(guī)范等問題。政策自2025年2月11日零點起執(zhí)行。
核心目標(biāo)包括：
· 統(tǒng)一全省醫(yī)保耗材目錄：整合原有分散的支付范圍，建立覆蓋全省的《目錄》，消除地區(qū)差異。采用六級分類編碼體系（學(xué)科/品類→用途/品目→部位/功能/品種→醫(yī)保通用名→材質(zhì)→特征參數(shù)），確保耗材精準(zhǔn)管理，并與國家醫(yī)保局編碼數(shù)據(jù)庫對接，完成耗材貫標(biāo)工作，實現(xiàn)“帶碼采購、帶碼使用、帶碼結(jié)算”。
· 強化基金可持續(xù)性：通過科學(xué)評審與動態(tài)調(diào)整，優(yōu)先納入集中帶量采購中選產(chǎn)品，嚴(yán)控高費用耗材不合理使用。
醫(yī)用耗材目錄管理機制
（一）目錄范圍：
依據(jù)《目錄》，耗材需滿足“臨床必需、安全有效、價格合理”的原則，非治療性康復(fù)器具、高價耗材等不得納入支付范圍。
（二）明確排除范圍：
以下情形不納入醫(yī)保支付：
· 非治療性耗材：如義齒、義肢、助聽器等康復(fù)器具。
· 低效高值耗材：臨床價值不明確或費用超出醫(yī)保基金承受能力的耗材。
· 國家要求：國家明確要求不得納入醫(yī)保支付范圍的耗材。
支付標(biāo)準(zhǔn)與價格
甘肅省采用“分類支付+限額管理”模式，具體規(guī)則如下：
1.支付分類
甲類：全額納入醫(yī)保支付（如抗原檢測試劑盒）。
乙類：個人需先自付10%-20%（具體比例由各市州確定），剩余部分按比例報銷（如高值介入導(dǎo)管）。
丙類：不納入醫(yī)保支付（如非必需康復(fù)耗材）。
單獨收費標(biāo)記：標(biāo)記為“是”的耗材可單獨收費并納入醫(yī)保支付范圍；標(biāo)記為“否”的耗材不可單獨收費，相關(guān)成本計入醫(yī)療服務(wù)項目價格，不納入統(tǒng)籌支付管理。
2.支付標(biāo)準(zhǔn)與價格協(xié)同
最高支付價格：目錄中明確規(guī)定了統(tǒng)籌基金和個人賬戶的“支付標(biāo)準(zhǔn)”，即醫(yī)保結(jié)算的最高限價。實際采購價低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實際價格支付；超出部分需患者自付。
3.支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動帶量采購：以帶量采購中選價格為基準(zhǔn)，若耗材售價低于標(biāo)準(zhǔn)則據(jù)實支付，高于標(biāo)準(zhǔn)則按標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分患者自付。
動態(tài)調(diào)整
動態(tài)調(diào)整機制：結(jié)合集采政策，逐步將帶量采購中選耗材納入目錄，并建立支付標(biāo)準(zhǔn)與集采價格協(xié)同機制。對功能、材質(zhì)、用途相似的耗材，制定統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，減少價格差異。
定期更新：甘肅省醫(yī)療保障部門每6個月組織審核備案耗材，確保使用合理性；國家醫(yī)保局動態(tài)調(diào)整耗材編碼后，甘肅省同步更新目錄。
應(yīng)急備案：對急搶救、手術(shù)等臨時需求耗材，允許醫(yī)療機構(gòu)申請備案，經(jīng)審核后臨時納入支付范圍。
政策意義
提升醫(yī)保基金效能：通過統(tǒng)一目錄與動態(tài)調(diào)整機制，遏制高值耗材濫用，優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)，確保醫(yī)保基金的可持續(xù)性。支付標(biāo)準(zhǔn)與帶量采購聯(lián)動，推動耗材價格回歸合理區(qū)間，降低患者及醫(yī)保負(fù)擔(dān)。
促進公平可及：消除省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)支付標(biāo)準(zhǔn)差異，保障參保人享受均等化醫(yī)療服務(wù)，尤其減輕基層患者經(jīng)濟壓力。
推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)升級：通過集采與醫(yī)保支付協(xié)同，引導(dǎo)企業(yè)聚焦臨床價值高、成本可控的產(chǎn)品研發(fā)，促進耗材行業(yè)良性競爭。
總結(jié)
《目錄》的落地，標(biāo)志著甘肅省醫(yī)保治理邁入精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化新階段。通過規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)用耗材編碼、強化動態(tài)管理等，實現(xiàn)了醫(yī)保基金的高效利用與患者負(fù)擔(dān)的顯著降低。未來需持續(xù)凝聚醫(yī)療機構(gòu)、企業(yè)、參保人多方合力，在控費與提質(zhì)之間尋求平衡，最終實現(xiàn)“患者減負(fù)、基金安全、醫(yī)療增效”的三贏目標(biāo)，為全國醫(yī)保改革提供“甘肅樣本”。
